Laboratorijske pretrage u kliničkoj medicini - DIO I: HEMATOLOGIJA

1. KOMPLETNA KRVNA SLIKA

Kompletna krvna slika, ili KKS, nije jedinstvena pretraga, već niz pretraga u koje spadaju:

• broj leukocita
• diferencijalna krvna slika (leukocita)
• hemoglobin
• hematokrit
• broj eritrocita
• indeksi eritrocita
• broj trombocita

KKS je standardna pretraga za određivanje eritrocita, leukocita i trombocita. Za određivanje različitih sastavnica KKS–a u većini se laboratorija rabe automatski brojači. U ovom će poglavlju neke od sastavnica KKS–a (hemoglobin, hematokrit, indeksi eritrocita) biti opisane u detalje. Za podrobnije podatke o broju leukocita, diferencijalnoj krvnoj slici i broju trombocita valja pogledati poglavlja koja se na to odnose.

Hemoglobin / hematokrit

Hemoglobin označava koncentraciju hemoglobina u krvi. Hematokrit je prema definiciji onaj postotak krvi koji otpada na eritrocite. Hemoglobin i hematokrit u osnovi pružaju iste podatke. Svaka od ovih vrijednosti, ako je niska, potvrđuje postojanje anemije. Normalna vrijednost hemoglobina ovisi o dobi, spolu i trudnoći. Raspon normalnih vrijednosti također je odraz Gaussove raspodjele oko normalne srednje vrijednosti. Normalne su vrijednosti odraz nalaza u normalnoj populaciji. Budući da normalne vrijednosti zahvaćaju srednju vrijednost plus ili minus dvije standardne devijacije, oko 5% populacije nije unutar te normalne vrijednosti, polovica od njih je ispod najniže granice normale a polovica je iznad gornje granice normalnih vrijednosti. Drugim riječima, postoje bolesnici s vrijednostima ispod najniže normalne vrijednosti a da nisu anemični. Slijedi korisna povezanost između hemoglobina i hematokrita.

Hemoglobin × 3 = hematokrit

Budući da je ova povezanost čvrsta, nije potrebno izdavati nalaze i hemoglobina i hematokrita. Koji će se od njih rabiti, stvar je sklonosti liječnika. Što se tiče točnosti, hemoglobin se određuje izravno, dok se hematokrit izračunava iz broja eritrocita i prosječnog volumena eritrocita (MCV). Raspon normalnih vrijednosti hemoglobina razlikovat će se ovisno o laboratoriju, no obično je nalik sljedećem.

RASPON NORMALNIH VRIJEDNOSTI HEMOGLOBINA
Muškarci: 14,0–18,0 g/dL Žene: 12,0–16,0 g/dL

Kliničar treba znati da sljedeći parametri utječu na raspon normalnih vrijednosti:

• Etničko podrijetlo: Amerikanci afričkog podrijetla često imaju razinu hemoglobina 1% do 2% nižu od bijelaca.
• Dob: Postoje brojne rasprave o rasponu normalnih vrijednosti koje treba uvažiti kod starijih osoba. Nije jasno snižava li se hemoglobin normalno sa starenjem ili takav nalaz predstavlja znak skrivene kronične bolesti. Neki smatraju kako raspon normalnih vrijednosti treba podesiti niže kako raste životna dob. Čini se kako većina istraživača ipak i dalje koristi iste raspone normalnih vrijednosti pri obradi starijih bolesnika.
• Nadmorska visina: Oni koji žive na većim nadmorskim visinama imaju veću razinu hemoglobina zbog trajne izloženosti nižem tlaku kisika. U pravilu, razina hemoglobina raste 1 g/dL za svakih 3% do 4% smanjenja zasićenosti kisikom.
• Tjelesni stav: Razina hemoglobina je za oko 0,7 g/dL veća kad se uzorak krvi bolesniku uzme dok je u stojećem stavu (za razliku od ležećeg stava).
• Stres od vađenja krvi: Razina hemoglobina se može povećati za 1 g/dL u pacijenata koji su zaista uznemireni. Sličan stupanj povećanja može se naći i u bolesnika koji osjete bol prilikom vađenja krvi.
• Pušenje: Koncentracija hemoglobina se može povećati u teških pušača za 0,5–1 g/dL.

Uzroci lažno povišene razine hemoglobina su lipemična plazma i jako povećan broj leukocita (>50.000/mm³). Uzroci lažno visoke razine hematokrita su krioproteini, divovski trombociti i jako povećanje broja leukocita.

Prosječni volumen eritrocita (MCV)

MCV (engl. mean corpuscular volume) je mjera obujma ili veličine prosječnog eritrocita. MCV, MCH i MCHC zovu se i eritrocitni indeksi. Eritrocitni indeksi su prilično korisni pri rasvjetljavanju uzroka anemije. Na osnovi bolesnikova MCV–a, anemija se može razvrstati u mikrocitnu, normocitnu ili makrocitnu, kao što pokazuje sljedeća tablica.

MCV: NEKE DEFINICIJE...
Mikrocitoza: Eritrociti smanjenog obujma (<80 fL) Normocitoza: Eritrociti normalnog obujma (80–96 fL) Makrocitoza: Eritrociti povećanog obujma (>96 fL)

U nekim stanjima može doći do pogrešaka pri mjerenju MCV–a (primjerice pri aglutinaciji eritrocita i značajnom povišenju broja leukocita). Lažno visoke vrijednosti MCV–a zbog hiperosmolalnosti plazme mogu se dobiti kod dijabetičke ketoacidoze. Pregledom razmaza periferne krvi mogu se objasniti problemi nastali pri mjerenju MCV–a.

Valja se prisjetiti kako je MCV mjera prosječne veličine eritrocita. Pojedinačni eritrociti mogu se razlikovati po veličini, ali se to ne mora odraziti na MCV. Primjerice, anemija može biti posljedica dvaju uzroka. Ako jedan od uzroka dovodi do mikrocitoze, a drugi do makrocitoze, MCV može biti normalan jer automatski brojači procjenjuju prosječnu veličinu stanica. Međutim, pregled razmaza periferne krvi će otkriti miješanu populaciju stanica, čime se naglašava važnost pregleda svakog razmaza periferne krvi!

Ponekad, MCV može biti visok ili nizak i bez anemije. Povišeni MCV bez popratne anemije trebao bi izazvati sumnju na sljedeće mogućnosti:

• alkoholizam
• megaloblastičnu anemiju
• lijekovima izazvanu makrocitozu

Ako niti jedno od navedenih stanja nije uzrok makrocitoze, kliničar bi trebao razmotriti mogućnost da je povišeni MCV normalan za tog bolesnika. Valja se prisjetiti kako rasponi normalnih vrijednosti za mnoge laboratorijske pretrage, uključujući i MCV ne obuhvaćaju 5% populacije. Zapravo 2,5% populacije ima MCV iznad gornje granice normalnih vrijednosti. Sniženi MCV bez popratne anemije je najvjerojatnije posljedica talasemije. Policitemija vera se također može očitovati sa sniženim MCV–om bez popratne anemije.

Prosječni hemoglobin u eritrocitu (MCH)

MCH (engl. mean corpuscular hemoglobin) se odnosi na težinu hemoglobina u prosječnom eritrocitu. Raspon normalnih vrijednosti MCH iznosi 26–34 pg. Općenito, povećanje ili sniženje MCH usporedno prati promjenu MCV.

Prosječna koncentracija hemoglobina u eritrocitu (MCHC)

MCHC (engl. mean corpuscular hemoglobin concentration) je mjera količine hemoglobina koji se nalazi u prosječnom eritrocitu s obzirom na njegovu veličinu. U muškaraca, raspon normalnih vrijednosti MCHC–a je 31–37 g/dL. U žena, raspon normalnih vrijednosti je 30–36 g/dL. Pedeset posto bolesnika s nasljednom sferocitozom ima MCHC >36 g/dL.

Širina distribucije volumena eritrocita (RDW)

Normalno je većina eritrocita podjednake veličine. U mnogim tipovima anemije, međutim, postoji razlika u veličini eritrocita, zvana anizocitoza. Širina distribucije volumena eritrocita ili RDW (engl. red cell distribution width) je mjera te razlike. Razlika u veličini među stanicama odražava se RDW–om. Svako zbivanje koje dovodi do velike razlike u veličini stanica, iskazat će se povećanim RDW–om. Važno je zapamtiti kako povećani RDW može prethoditi poremećaju hemoglobina ili MCV–a. Anemije se, na osnovi veličine eritrocita i širine distribucije, mogu razvrstati na način koji je prikazan na sljedećoj tablici.

Klasifikacija anemija prema veličini eritrocita i širini RDW*

Veličina stanice	Normalni RDW	Visoki RDW*
Mikrocitoza	Talasemija minor Anemija kronične bolesti Neke nasljedne sklonosti hemoglobinopatiji	Manjak željeza Bolest s hemoglobinom H Neke kronične anemije Neki oblici talasemije minor Hemoliza zbog fragmentacije
Normocitoza	Anemija kronične bolesti Nasljedna sferocitoza Neke nasljedne sklonosti hemoglobinopatiji Akutno krvarenje	Rani ili djelomice izliječen manjak željeza ili vitamina Srpasta anemija
Makrocitoza	Aplastična anemija Neke mijelodisplazije	Manjak vitamina B12 Manjak folata Autoimuna hemolitička anemija Bolest hladnih aglutinina Neke mijelodisplazije Bolest jetre Bolest štitnjače Alkohol

Prilagođeno iz Kjeldsberg C. Practical Diagnosis of Hematologic Disorders, 3. izd. Chicago, IL:ASCP Press, 2001, 10.

Razmaz periferne krvi

Kad je nalaz KKS–a abnormalan treba pregledati razmaz periferne krvi. U tim će se slučajevima u razmazu često naći morfološke abnormalnosti koje ne mogu otkriti automatski brojači stanica. Ovaj je podatak često ključan za razrješenje etiologije abnormalnog nalaza u KKS–u.

Niti jedna obrada anemije nije potpuna bez pregleda razmaza periferne krvi, jer taj nalaz može otkriti uzrok anemije. Kvaliteta podataka dobivenih iz razmaza periferne krvi ovisi o tome kako je dobro taj razmaz pripremljen. Osim toga, kako važni nalazi ne bi promakli, potrebno je sistematično pretražiti razmaz.

JOŠ DEFINICIJA
Anizocitoza: Različitost veličine stanica. Poikilocitoza: Različitost oblika stanica.

U sljedećoj tablici nabrojene su neke važne promjene oblika stanica i stanja povezana s tim promjenama.

Promjene oblika eritrocita

Oblik stanice	Sinonim	Osobine	Povezano stanje
Sferocit	—	Manji od normalnog eritrocita, bez središnje blijede zone	Autoimuna hemoliza Nasljedna sferocitoza Hemoglobinopatije Artefakt
Eritrocit poput suze	Dakrocit	Jedan izdanak tupog vrha	Mijeloidna metaplazija s mijelofibrozom Mijeloftizično stanje Talasemija Perniciozna anemija
Stanica poput mete	Kodocit	Nalik na metu za gađanje	Kronična bolest jetre Talasemija Bolest s hemoglobinom C, S ili D Nedostatak željeza Splenektomija
Makroovalocit	—	Velik, ovalnog oblika	Megaloblastična anemija
Stomatocit	—	Središnja blijeda zona poput proreza	Nasljedna stomatocitoza Alkoholna ciroza
Shistocit	—	Fragmentirani eritrocit s dva ili više vršaka	MAHA* (DIK, TTP) Hemoliza uslijed umjetnog srčanog zalistka Teške opekline
Ehinocit	Nazubljeni eritrocit	Kratki, šiljasti, ravnomjerni izdanci po cijeloj površini	Bubrežna bolest Srčana bolest Neliječeni hipotireoidizam Artefakt Krvareći vrijedovi Karcinom želuca
Akantocit	Bodljasti eritrocit	Nepravilno raspoređeni šiljasti izdanci različite veličine	Bolest jetre Abetalipoproteinemija Hipotireoza Manjak vitamina E Splenektomija
Srpaste stanice	Drepanocit	Srpasti eritrocit, izgleda poput srpa	Srpasta anemija Ostale hemoglobinopatije
Rouleau (rulo) formacija†	—	Poput niza novčića	Multipli mijelom Kronična bolest jetre Hipergamaglobulinemija Artefakt

^*MAHA = mikroangiopatska hemolitička anemija

^†Prava Rouleau formacija pojavljuje se uz normalne pojedinačne eritrocite. Postojanje Rouleauove formacije ukazuje na postojanje abnormalnog proteina u serumu (npr. kod multiplog mijeloma). Važno je ne pregledavati debeli sloj razmaza jer se lijepljenje eritrocita može na tom mjestu pronaći i kod bolesnika s normalnom krvlju. Tada to nisu Rouleauove formacije već artefakti nastali prilikom pripreme razmaza.

U razmazu periferne krvi važno je potražiti najpogodnije područje. Najbolje područje je obično dio gdje je razmaz najtanji pa se eritrociti ne preklapaju. To će kliničaru omogućiti opisivanje poremećaja u veličini, obliku ili broju eritrocita. Anizocitoza se odnosi na različitost veličine stanica, dok poikilocitoza označava različitost oblika stanica. Mnogi laboratoriji razvrstavaju anizocitozu i poikilocitozu prema stupnjevima na ljestvici od 0 do 4+, ali je važno znati da ne postoji standardizirana metoda stupnjevanja, tj. bodovanja. U razmazu periferne krvi nije dovoljno jednostavno zabilježiti postojanje anizocitoze ili poikilocitoze; kliničar bi zapravo trebao nastojati opisati postojeće promjene.

Osim anizocitoze i poikilocitoze, kliničar bi trebao tražiti i nezrele eritrocite. Normalno, razmaz periferne krvi ne sadrži nezrele eritrocite osim retikulocita i pokojeg eritrocita s jezgrom. Veći broj nukleiranih eritrocita može se vidjeti u stanjima povezanima s povećanom potrebom stvaranja eritrocita u koštanoj srži, ekstramedularnom hematopoezom ili presađivanjem srži.

JOŠ DEFINICIJA
Retikulocitoza: Eritrociti nešto veći od normalnih, polikromatskog izgleda.
Polikromazija: Sivkasto–plavo obojenje citoplazme retikulocita (potiče od ribosoma)

Pregledom razmaza periferne krvi mogu se pronaći inkluzije u eritrocitima. Neke eritrocitne inkluzije i stanja povezana s njima navedena su na sljedećoj tablici.

Eritrocitne inkluzije

Eritrocitna inkluzija	Stanje povezano s njom
Howell–Jollyjevo tjelešce	Splenektomija Hemolitička anemija Megaloblastična anemija
Bazofilne punktacije	Trovanje olovom Talasemija Hemolitičke anemije Megaloblastična anemija Alkoholizam Trovanje arsenom
Cabotov prsten	Megaloblastična anemija Talasemija Splenektomija Hemolitičke anemije
Pappenheimerova tjelešca	Srpasta anemija (drepanocitoza) Talasemija Splenektomija Megaloblastične anemije Sideroblastična anemija
Heinzova tjelešca	Splenektomija Hemoglobinopatije Hemolitička anemija (manjak G6PD)

Pretraga razmaza periferne krvi također daje podatke o leukocitima i trombocitima. Nalazi razmaza periferne krvi s obzirom na leukocite i trombocite bit će opisani u drugim poglavljima ove knjige.

Broj retikulocita

Pri obradi anemičnog bolesnika nužno je odrediti broj retikulocita. Valja se podsjetiti kako zreli eritrocit nema jezgru, jer ona tijekom sazrijevanja eritrocita biva u stadiju normoblasta izbačena iz stanice. Retikulociti nastaju izbacivanjem jezgre. Retikulociti su mladi eritrociti koji sadrže ostatke RNK, čime se objašnjava njihova sklonost bojanju određenim bojama, poput metilenskog modrila. Izražavaju se kao postotak cirkulirajućih eritrocita. Broj retikulocita odražava sposobnost koštane srži da stvara zrele eritrocite. Bez anemije, normalan broj retikulocita iznosi od 1% do 2%. U anemičnog bolesnika, povećanje broja retikulocita dokazuje da koštana srž adekvatno odgovara na anemiju. Kad je koštana srž značajno potaknuta, nukleirani se eritrociti mogu vidjeti također i u razmazu periferne krvi. Važno je zapamtiti da, ako se nukleirani eritrociti i zamijete, oni su pojedinačni i u zrelijim stadijima. To je razlika prema bolesnim stanjima obilježenima prodorom u koštanu srž, kod kojih se nukleirani eritrociti mogu naći u većem broju i nezrelijeg izgleda.

Kad se anemija razvije, koštana bi srž trebala odgovoriti povećanim brojem retikulocita, nastojeći održati razinu hemoglobina. Nepostojanje povećanog broja retikulocita odražava nesposobnost koštane srži da kompenzira anemiju. Laboratorijski nalaz izrazit će broj retikulocita kao postotak od ukupnog broja eritrocita. Za tumačenje broja retikulocita treba učiniti neke ispravke. Prva je podešavanje broja retikulocita s obzirom na stupanj anemije što se vidi ispod:

Retikulocit % podešen = retikulocit % iskazan × (Hct bolesnika) / 45

Drugi čimbenik kojeg kliničar treba biti svjestan je kako anemični bolesnik može otpuštati retikulocite u krv prije vremena. U normalnim okolnostima, retikulociti cirkuliraju u krvi 1 dan, prije nego što postanu zreli eritrociti. Ako se, međutim, retikulociti prije vremena ispuštaju iz koštane srži, mogu cirkulirati u krvi i 2–3 dana. To se obično viđa kod teške anemije koja dovodi do jake stimulacije koštane srži. Kako bi svaki retikulocit trebao biti prisutan samo 1 dan, u slučajevima kad retikulociti cirkuliraju u perifernoj krvi danima, rabi se faktor korekcije. Taj je faktor korekcije poznat kao indeks stvaranja retikulocita (engl. reticulocyte production index – RPI) i računa se na sljedeći način:

RPI = retikulocit %podešen / faktor korekcije

Odgovarajući faktori korekcije hematokrita navedeni su u sljedećoj tablici.

Bolesnikov Hct (%)	Faktor korekcije
40–45	1,0
35–39	1,5
25–34	2,0
15–24	2,5
<15	3,0

Vrijednost RPI <2 pokazuje neodgovarajući odgovor koštane srži, dok RPI >2 ukazuje kako je odgovor koštane srži odgovarajući za stupanj anemije.

Budući da su retikulociti nešto veći od normalnih eritrocita, nije rijetkost da uz retikulocitozu bude povišen i MCV.

Druga važna činjenica koju treba prepoznati je kako retikulocitozi, nakon stanja koje uzrokuje podražaj koštane srži, može za očitovanje biti potrebno 48–96 sati.

U biti postoje samo tri situacije u kojima je nalaz retikulocitoze vrijedan, a navedene su u sljedećoj tablici.

RETIKULOCITOZA DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

AKUTNI GUBITAK KRVI

HEMOLITIČKA ANEMIJA

ODGOVOR NA LIJEČENJE NADOMJESCIMA ŽELJEZA, FOLATA ILI B12

Literatura

Bessman JD, Gilmer PR, and Gardener FH, “Improved Clasiffication of Anemias by MCV and RDW”, Am J Clin Pathol, 1983, 80(3):322–6.

Flynn MM; Reppun TS, and Bhagavan NV, “Limitations of Red Cell Distribution Width (RDW) in Evaluation of Microcytosis”, Am J Clin Pathol, 1986, 85(4):445–9.

Gulati GL and Hyun BH, “The Automated CBC: A Current Perspective, “Hematol Oncol Clin North Am, 1994, 8(4):593–603.

Kaye FJ and Alter BP, “Red–Cell Size Distribution Analysis: An Evaluation of Microcytic Anemia in Chronically III Patients,” Mt Sinai J Med, 1985, 52(5):319–23.

Snower DP and Weil SC, “Changing Etiology of Macrocytosis: Zidovudine as a Frequent Causative Facrot, “Am J Clin Pathol”, 1993, 99(1):57–60.