Laboratorijske pretrage u kliničkoj medicini - DIO I: HEMATOLOGIJA

9. EOZINOFILIJA

Smatra se da apsolutna eozinofilija postoji ako je broj eozinofila >0,5 × 10⁹/L. Apsolutni broj eozinofila može se izračunati pomoću sljedeće formule.

Apsolutni broj eozinofila = ukupni broj leukocita × % eozinofila

Važno je shvatiti kako tijekom dana postoji razlika između broja eozinofila. Najveći broj eozinofila nalazimo između ponoći i 4 sata ujutro. Nakon toga slijedi pad za barem 20%, te dosizanje najmanjeg broja tijekom jutarnjih sati. Rezultat toga je da bolesnicima s eozinofilijom treba uvijek uzimati uzorak za određivanje broja eozinofila otprilike u isto doba dana.

Uzroci eozinofilije

Uzroci eozinofilije nabrojani su u sljedećoj tablici.

UZROCI EOZINOFILIJE
INFEKCIJA	Hematološka
Parazitska	Akutna eozinofilna leukemija
Tuberkuloza	Kronična eozinofilna leukemija
Šarlah	T–limfoblastni limfom
Gljivična	Akutna limfoblastna leukemija
Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza	Kronična mijeloična leukemija
Kokcidioidomikoza	Hodgkinov limfom
BOLESTI VEZIVNOG TKIVA / AUTOIMUNE BOLESTI	Ne–Hodgkinov limfom
Reumatoidni artritis	Fungoidna mikoza
Poliarteritis nodoza	Sezaryjev sindrom
Wegenerova granulomatoza	MIJELODISPLASTIČNI SINDROM
Churg–Straussov sindrom	MIJELOPROLIFERATIVNE BOLESTI
Eozinofilni fasciitis	SISTEMSKA MASTOCITOZA
Sindrom eozinofilije–mijalgije	KOŽNE BOLESTI
Eozinofilni miozitis	Povremeni angioedem s eozinofilijom
Eozinofilni gastroenteritis	Bulozni pemfigoid
Löfflerov endokarditis	Pemfigus
Ulcerozni kolitis	Kimurina bolest
Regionalni enteritis	Eozinofilni gnojni folikulitis
ASTMA	LIJEKOVIMA IZAZVANA
ATOPIJA	IMUNODEFICIJENTNA STANJA
Sezonski alergijski rinitis	HIPEREOZINOFILNI SINDROM
Kronična urtikarija	INSUFICIJENCIJA NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE
Atopični dermatitis	ATEROEMBOLIJSKA BOLEST
ZLOĆUDNOST	EOZINOFILNA PNEUMONIJA (akutna ili kronična)
Čvrsti tumori

Premda su uzroci eozinofilije brojni, tek kad broj eozinofila premaši 10 × 10⁹/L kliničar treba razmotriti uzroke eozinofilije. To su infekcija parazitima, preosjetljivost na lijek, Hodgkinov limfom, eozinofilna leukemija, Churg– Straussova varijanta nodoznog poliarteritisa i idiopatski hipereozinofilni sindrom. Glavni uzroci eozinofilije podrobnije su opisani u nastavku ovog poglavlja.

Infekcija parazitima

Mnoge infekcije parazitima prati eozinofilija. Infekcije helmintima obično dovode do značajne eozinofilije. Nasuprot tome, samo su dvije infekcije protozoama obilježene eozinofilijom: Isospora belli i Dientamoeba fragilis. Međutim, važno je zapamtiti kako kod nekih infekcijama helmintima eozinofilija može izostati zbog bakterijske superinfekcije ili liječenja steroidima. Infekcije koje su samo unutar lumena (probavnog sustava, op. prev.) ne mora pratiti eozinofilija.

Infekcije parazitima obilježene stvaranjem cista obično su povezane s blagom eozinofilijom ili je nema. To je u suprotnosti s infekcijama koje izazivaju prodor u tkivo. Uz te infekcije obično se nađe jako visoki broj eozinofila. Stupanj izraženosti eozinofilije u vrlo je dobroj korelaciji sa stupnjem prodora u tkiva.

Ako zemljopisna i prehrambena anamneza jako ukazuju na moguće izlaganje parazitima, trebalo bi izvršiti pregled stolice na jajašca i parazite. Kod nekih parazitskih infekcija može biti potrebno uzeti i pregledati više od tri uzroka stolice. Budući da se neki paraziti nikada ne vide u stolici, normalan nalaz stolice ne isključuje infekciju parazitima. U tim slučajevima pri postavljanju dijagnoze može pomoći pregled krvi ili biopsija tkiva zahvaćenog organa. U nekim slučajevima za postavljanje dijagnoze mogu biti potrebne serološke pretrage i PCR.

Postoji nekoliko razloga zbog kojih bi kod svakog bolesnika s eozinofilijom trebalo razmisliti o parazitozi, a to su:

• danas postoji djelotvorna terapija za većinu infekcija parazitima
• primjena steroida u bolesnika s neprepoznatom parazitozom može imati neželjene posljedice, uključujući i smrtonosnu superinfekciju

Eozinofilija izazvana lijekovima

Lijekovi su najčešći uzrok eozinofilije; zbog toga je važna anamneza o prijašnjem i sadašnjem uzimanju lijekova. U često okrivljene lijekove spadaju penicilin, cefalosporini, para–aminosalicilna kiselina, zlato, fenitoin, hidralazin, klorpromazin, varfarin, karbamazepin, nitrofurantoin i sulfonamidi. Upoznavanjem kliničara s nekima od novijih lijekova vjerojatno će se povećavati popis čestih krivaca. Nedavno je opisana eozinofilija u bolesnika liječenih IL–2/limfocitnim aktiviranim stanicama ubojicama. I dok lijekovi koji se izdaju na recept predstavljaju opasnost, kliničar bi također trebao saznati od bolesnika je li nedavno uzimao bilo kakav lijek koji se kupuje bez recepta ili biljni pripravak.

Dok se uz lijekovima izazvanu eozinofiliju može javiti i medikamentna vrućica ili disfunkcija organa, u nekim slučajevima eozinofilija može biti jedini znak reakcije na lijek. Nalaz lijekom izazvane eozinofilije ne povlači nužno potrebu za prekidom liječenja. Međutim, ako postoji disfunkcija organa, liječenje treba prekinuti. Organi najskloniji zahvaćanju su pluća, bubrezi i srce. Prekid liječenja dovodi do povlačenja eozinofilije, ali je vremensko razdoblje potrebno za normalizaciju različito.

Astma

U bolesnika s nekompliciranom astmom apsolutni broj eozinofila može biti blago povišen. Broj rijetko prelazi 2 × 10⁹/L. Vrijednosti eozinofila koje prelaze ovu vrijednost trebale bi navesti na razmišljanje o drugim uzrocima eozinofilije, poput Churg–Straussova sindroma, alergijske bronhopulmonalne aspergiloze, Löfflerova sindroma, sarkoidoze, kronične eozinofilne pneumonije ili tropske plućne eozinofilije.

Idiopatski hipereozinofilni sindrom

Hipereozinofilni sindrom se očituje dugotrajnom eozinofilijom nejasnog uzroka uz opsežnu disfunkciju organa i infiltraciju tkiva eozinofilima. Za postavljanje ove dijagnoze treba najprije isključiti sve druge uzroke eozinofilije. Kriteriji za dijagnozu hipereozinofilnog sindroma nabrojani su u sljedećoj tablici.

KRITERIJI ZA DIJAGNOSTICIRANJE HIPEREOZINOFILNOG SINDROMA
Broj eozinofila >1,5 × 109/L tijekom >6 mjeseci ili smrt prije navršenih 6 mjeseci uz znakove i simptome hipereozinofilnog sindroma Nepostojanje drugog uzroka eozinofilije* Simptomi i znakovi zahvaćanja organa

*Ostali uzroci dugotrajne eozinofilije s brojem >1,5 × 10⁹/L su Churg–Straussov sindrom, eozinofilija izazvana lijekovima, sindrom eozinofilije–mijalgije, eozinofilni celulitis, eozinofilni fasciitis, eozinofilna pneumonija, eozinofilni gastroenteritis, eozinofilni vaskulitis, infekcija parazitima, povremeni angioedem s eozinofilijom, Kimurina bolest, eozinofilna leukemija, bulozni pemfigoid, zloćudna bolest (limfatična ili mijeloična), metastatski rak i tropska eozinofilija.

Eozinofilija s plućnim infiltratima

Brojna se stanja mogu očitovati eozinofilijom i plućnim infiltratima (Vidi sljedeću tablicu!).

STANJA KOJA SE OČITUJU PLUĆNIM INFILTRATIMA I EOZINOFILIJOM
INFEKCIJA PARAZITIMA
PREOSJETLJIVOST NA LIJEKOVE
ASTMA
ALERGIJSKA BRONHOPULMONALNA ASPERGILOZA
INFEKCIJA
Tuberkuloza
Bruceloza
Kokcidioidomikoza
Histoplazmoza
Pneumocystis carinii pneumonija
KARCINOM
HODGKINOV LIMFOM
BRONHOCENTRIČNA GRANULOMATOZA
SARKOIDOZA
EOZINOFILNA PNEUMONIJA
IDIOPATSKI HIPEREOZINOFILNI SINDROM
PRIMJENA CITOKINA
KOKAINSKI PNEUMONITIS
CHURG–STRAUSSOVA BOLEST

Postupak s bolesnikom koji ima eozinofiliju

U mnogim slučajevima eozinofilije uzrok je jasan. Česti uzroci su alergijska bolest (ekcem, peludna groznica), astma i infekcije parazitima (u nekim dijelovima svijeta). Iako klinička slika obično omogućava lako dijagnosticiranje alergijske bolesti, infekciju parazitima može biti teško dijagnosticirati pa nerijetko nalaz eozinofilije zahtijeva obradu, koja naposljetku otkriva parazitozu. Kod hospitaliziranih bolesnika često je novootkrivena eozinofilija posljedica alergije na lijekove.

Kad je uzrok nejasan, kliničar bi trebao odrediti stupanj izraženosti eozinofilije. Nije rijetkost naići na ambulantnog bolesnika s blagom eozinofilijom. Takvi bolesnici zaslužuju uzimanje podrobne anamneze i detaljan fizikalni pregled kako bi se pokušalo otkriti uzrok. Ako uzrok nije očit i KKS je bez osobitosti, može biti potrebna opsežna obrada.

U slučaju dugotrajne ili izraženije eozinofilije opravdana je opsežnija obrada. U tim je slučajevima važno razlučiti reaktivnu od klonske eozinofilije. Izraz “reaktivna” koristi se za opis eozinofilije uzrokovane ne–klonskim poremećajem. Klonska eozinofilija se razvija u bolesnika s mijeloproliferativnim bolestima ili drugim hematološkim novotvorinama koje imaju eozinofilnu sastavnicu.

Obrada bolesnika s neobjašnjivom, dugotrajnom eozinofilijom sažeta je u sljedećoj tablici.

OBRADA BOLESNIKA S IDIOPATSKOM EOZINOFILIJOM
CILJANA ANAMNEZA I FIZIKALNI PREGLED
KOMPLETNA I DIFERENCIJALNA KRVNA SLIKA
BRZINA SEDIMENTACIJE ERITROCITA
ANALIZA SREDNJEG MLAZA MOKRAĆE I BOJANJE PO GRAMU
BIOKEMIJSKE PRETRAGE KRVI
ODREĐIVANJE VITAMINA B12 I FOLATA
KVANTITATIVNE RAZINE IMUNOGLOBULINA, UKLJUČUJUĆI IgE
ELEKTROFOREZA SERUMSKIH BJELANČEVINA
ODREĐIVANJE INTERLEUKINA–5 U SERUMU
JUTARNJA I POPODNEVNA RAZINA KORTIZOLA
KOŽNO TESTIRANJE NA UOBIČAJENE INHALACIJSKE I NUTRITIVNE ANTIGENE I PLIJESNI
ELEKTROKARDIOGRAFIJA I ULTRAZVUK SRCA
PREGLED SVJEŽEG UZORKA STOLICE NA JAJAŠCA I PARAZITE (× 3)
SEROLOŠKI TESTOVI NA PARAZITE (prema kliničkoj potrebi)
CT TORAKSA I ABDOMENA
ASPIRAT KOŠTANE MOŽDINE UZ PRETRAGE KROMOSOMA I BOJANJE NA MASTOCITE
BIOPSIJA TKIVA UZ BOJANJE NA EOZINOFILE I BJELANČEVINE EOZINOFILA, PREMA POTREBI
MOLEKULARNO GENETIČKE PRETRAGE NA B– I T–LIMFOCITE PERIFERNE KRVI
Kliničke okolnosti ili dostupnost laboratorija mogu zahtijevati ili omogućiti jednu ili više sljedećih pretraga: pretragu mokraće na lijekove, reumatoidni faktor, određivanje komplementa u serumu, razine eozinofilnih bjelančevina u serumu, kvantifikaciju N–metilhistamina

Prilagođeno iz Tefferi A. Primary hematology, Totowa, NJ: Humana Press, 2001, 163.

Pretrage nabrojane u gornjoj tablici korisne su pri razlučivanju reaktivne od klonske eozinofilije. Uobičajeno pitanje koje se postavlja jest treba li bolesnik s eozinofilijom aspiraciju i biopsiju koštane moždine.

Da bi odgovorio na ovo pitanje kliničar bi trebao pregledati razmaz periferne krvi. Dispoeza eozinofila (npr. hipogranularnost, poremećaji segmentacije jezgre) može se vidjeti i u reaktivnoj i klonskoj eozinofiliji.

Međutim, prisutnost jake eozinofilne dispoeze ili dispoeze drugih loza krvnih stanica (eritrocita, trombocita, ostalih leukocita) ukazuje na klonski poremećaj. Kad razmaz periferne krvi otkrije nalaze koji odgovaraju hematološkoj novotvorini ili mijeloproliferativnom poremećaju, indicirana je aspiracija i biopsija koštane moždine, zajedno sa citogenetskim/molekularnim pretragama.

Aspiracija i biopsija koštane moždine nisu potrebne ako je uzrok reaktivne eozinofilije očit. U tim bi slučajevima trebalo ponovno odrediti broj eozinofila nakon odgovarajućeg liječenja osnovne bolesti. Normalizacija broja eozinofila potvrđuje do kraja dijagnozu reaktivne eozinofilije.

Literatura

Bain BJ, “Hypereosinophilia”, Curr Opin Hematol, 2000, 7(1).21–5.

Brigden M and Graydon C, “Eosinophilia Detected by Automated Blood Cell Couting in Ambulatory North American Outpatients: Incidence and Clinical Significance”, Arch Pathol Lab Med, 1997, 121:963–7.

Brigden ML, “A Practical Workup for Eosinophilia. You Can Investigate the Most Likely Causes Right in Your Office”, Postgrad Med, 1999, 105(3):193–210.

Guitart J, “Idiopathic Eosinophilia”, N Engl J Med, 2000, 342(9):659–60.

Rothenberg ME, “Eosinophilia”, N Engl J Med, 1998, 338(22):1592–600.