Laboratorijske pretrage u kliničkoj medicini - DIO I: HEMATOLOGIJA

6. LIMFOCITOZA

Kad je apsolutni broj limfocita veći od 4 × 10⁹ stanica/L smatra se da postoji apsolutna limfocitoza. Apsolutni broj limfocita može se izračunati iz sljedećeg:

Apsolutni broj limfocita = ukupan broj leukocita × % limfocita

Relativna limfocitoza, definirana kao postotak limfocita >50% uz normalan apsolutni broj limfocita, češća je od apsolutne limfocitoze. Premda je relativna limfocitoza prilično česta u bolesnika s granulocitopenijom (broj leukocita <3 × 10⁹/L), izraz “relativna limfocitoza” ne bi trebalo rabiti u bolesnika s niskim brojem leukocita. Budući da bolesnici s granulocitopenijom u pravilu imaju apsolutnu neutropeniju, ovaj izraz više odgovara pa bi obradu trebalo usmjeriti na razotkrivanje uzroka apsolutne neutropenije.

Uzroci limfocitoze

Uzroci limfocitoze nabrojani su u sljedećoj tablici.

UZROCI LIMFOCITOZE
INFEKCIJA	ZLOĆUDNOST
Virusna	Akutna limfoblastna leukemija (rana)
Infektivna mononukleoza (Epstein–Barr virus)	Kronična limfatična leukemija (rani stadij)
Sindrom nalik na infektivnu mononukleozu	Ne–Hodgkinov limfom
Citomegalovirus	Leukemija T–stanica odraslih / limfom
Adenovirus	Hodgkinov limfom (rijetko)
Hepatitis (A, B ili C)	Leukemija vlasastih stanica
HIV (akutna serokonverzija)	Bolest teških lanaca
Humani herpesvirus 6	Waldenströmova makroglobulinemija
Ostale virusne infekcije	Fungoidna mikoza / Sezaryjev sindrom
Toksoplazmoza	Velika granularna limfocitna leukemija
Bakterijska	Timom
Hripavac	PROLAZNA STRESNA LIMFOCITOZA
Tifus	TRAJNA POLIKLONSKA B–STANIČNA LIMFOCITOZA
Bruceloza	NAKON SPLENEKTOMIJE
Rikecijska	ENDOKRINE BOLESTI
Kuga	Hipopituitarizam
Tuberkuloza	Gravesova (Basedowljeva bolest)
Sifilis (sekundarni)	Insuficijencija nadbubrežne žlijezde
Akutna infektivna limfocitoza	TJELESNI NAPOR (OPTEREĆENJE)
REAKCIJA NA LIJEKOVE	STATUS EPILEPTICUS
SERUMSKA BOLEST	PRIMJENA CITOKINA
ADRENALIN
PUŠENJE

Izraženost limfocitoze

Ukupni broj limfocita >15 × 10⁹/L opaža se samo u određenim stanjima. To su:

• infektivna mononukleoza
• akutna infektivna limfocitoza
• hripavac
• kronična limfatična leukemija / druge limfoidne leukemije
• akutna limfoblastna leukemija

Ostala stanja povezana s limfocitozom obično ne izazivaju limfocitozu ovakve izraženosti (stupnja). Treba znati da se gore nabrojana stanja ne očituju beziznimno ovakvom izraženošću limfocitoze. U biti, nije rijetkost da ove bolesti prati blaga limfocitoza.

Reaktivna limfocitoza

Postoje znatne razlike u promjeru limfocita periferne krvi. Većinom su to sitni limfociti (10–12 µm) koji imaju malu citoplazmu, okruglu ili neznatno urezanu jezgru i zgusnuti kromatin. Oko 10% limfocita od ukupnog broja otpada na krupnije limfocite (12–16 µm) koji imaju veću količinu citoplazme, ali manje zgusnuti kromatin u jezgri. Isto tako, rijetki su krupniji limfociti koji imaju obilniju citoplazmu i istaknute citoplazmatske granule. Nazivaju se veliki granulirani limfociti.

Morfološke promjene limfocita mogu biti posljedica i infektivnih i neinfektivnih podražaja. Te se promjene nazivaju “reaktivnima”. Reaktivne promjene se mogu očitovati povećanjem veličine, nezrelošću jezgre, izostankom zgusnuća kromatina, odsutnošću ili nejasnom jezgricom, bazofilijom citoplazme i nepravilnim obrisom ili lobulacijom jezgre.

Ostali sinonimi izraza “reaktivna” obuhvaćaju izraz “atipična”, “varijantna” ili “Downeyeva stanica”. Postojanje povećanog broja reaktivnih limfocita u bolesnika s limfocitozom trebalo bi navesti na razmatranje stanja nabrojanih u sljedećoj tablici.

STANJA POVEZANA S REAKTIVNOM LIMFOCITOZOM
INFEKTIVNA MONONUKLEOZA (Epstein–Barrov virus)
SINDROM NALIK NA INFEKTIVNU MONONUKLEOZU
Citomegalovirus
Toksoplazmoza
Hepatitis A, B ili C
HIV (akutna serokonverzija)
Adenovirus
Humani herpesvirus 6
Rubeola
DRUGE VIRUSNE INFEKCIJE
REAKCIJE NA LIJEKOVE
HRIPAVAC
AKUTNA INFEKTIVNA LIMFOCITOZA

Mnoga od ovih stanja detaljno su opisana u tekstu koji slijedi.

Virusna infekcija

Virusna infekcija je najčešći uzrok limfocitoze. Limfocitoza koja prati virusnu infekciju može biti apsolutna ili relativna. Virusna infekcija obilježena je prolaznim porastom broja limfocita.

Najčešći virusni uzrok limfocitoze je infektivna mononukleoza izazvana Epstein–Barrovim virusom. Ostali virusni uzročnici su citomegalovirus, adenovirus, hepatitis (A, B ili C), HIV (akutna serokonverzija), humani herpesvirus 6, rubeola, rozeola, zaušnjaci i vodene kozice.

Infektivna mononukleoza

Najčešći virusni uzročnik limfocitoze je infektivna mononukleoza (Epstein–Barrov virus). Simptomi i znakovi infektivne mononukleoze nabrojani su u sljedećoj tablici.

ZNAKOVI I SIMPTOMI INFEKTIVNE MONONUKLEOZE
SIMPTOMI	ZNAKOVI
MALAKSALOST (100%)	LIMFADENOPATIJA (100%)
GRLOBOLJA (85%)	VRUĆICA (90%)
TOPLINA, TRESAVICA (70%)	FARINGITIS (85%)
ANOREKSIJA (70%)	SPLENOMEGALIJA (60%)
GLAVOBOLJA (50%)	BRADIKARDIJA (40%)
KAŠALJ (40%)	PERIORBITALNI EDEM (25%)
BOL U MIŠIĆIMA (25%)	ENANTEM NEPCA (25%)
ARTRALGIJA (5%)	ŽUTICA (10%)
KOŽNI OSIP (5%)
PROLJEV (5%)
FOTOFOBIJA (5%)

Hemoglobin je u većine bolesnika s infektivnom mononukleozom obično normalan. Ponekad se može razviti autoimuna hemolitička anemija, a obično je blaga. Broj leukocita je često povišen (ne uvijek), obično do razine između 10 i 30 × 10⁹/L. Broj leukocita rijetko prelazi ovu granicu. Povišenje broja leukocita može se dogoditi tek 1 tjedan nakon pojave simptoma. Nakon vrhunca tijekom 2. ili 3. tjedna, broj leukocita obično se vraća u normalu nakon 1–2 mjeseca. Pregled diferencijalne krvne slike u pravilu otkriva apsolutnu limfocitozu, ponekad u značajnoj mjeri (>15 × 10⁹/L). Nije rijetka ni blaga do umjerena neutropenija. Trideset tri posto oboljelih od infektivne mononukleoze ima blagu trombocitopeniju (100–150 × 10⁹/L). Broj trombocita rijetko se spušta <100 × 10⁹/L.

Pregled razmaza periferne krvi otkriva povećani broj reaktivnih ili atipičnih limfocita (>10 reaktivnih limfocita na 100 leukocita). Važno je znati da atipični limfociti nisu specifični za EBV pa se mogu naći i u oboljelih od drugih virusnih bolesti (vidi ispod). U bolesnika s infektivnom mononukleozom mogu se zamijetiti i imunoblasti, osobito ako se razmaz periferne krvi pregledava u ranom stadiju bolesti. Ako se opaze, nema ih mnogo (<1% do 2% ukupnog broja limfocita). Od ostalih nalaza mogu se naći sferociti i polikromazija u slučajevima kompliciranim autoimunom hemolitičkom anemijom. Smanjeni broj trombocita može se pronaći u 33% bolesnika.

Nalaz heterofilnih antitijela u serumu ili plazmi potvrđuje dijagnozu infektivne mononukleoze. Većina laboratorija za otkrivanje heterofilnih antitijela koristi brze testove (monospot). Kad se u bolesnika čiji razmaz periferne krvi odgovara gore opisanom, nađu heterofilna antitijela, postavljena je dijagnoza infektivne mononukleoze.

Jedno ograničenje pretrage na heterofilna antitijela jest to što se ta antitijela često ne mogu otkriti u djece. Također, heterofilna antitijela ne moraju postojati u ranom stadiju bolesti. Međutim, istraživanja su pokazala kako se heterofilna antitijela mogu otkriti serijskim testiranjem u >96% adolescenata i mladih odraslih osoba. Ako je nalaz u početku negativan, pretragu bi trebalo ponoviti nakon 1–2 tjedna.

Manji broj bolesnika s infektivnom mononukleozom uzrokovanom Epstein– Barrovim virusom, heterofilno su negativni unatoč serijskom testiranju. Kad je testiranje na heterofilna antitijela negativno u bolesnika s kliničkom slikom koja odgovara infektivnoj mononukleozi, kliničar može tražiti serološke pretrage na Epstein–Barrov virus. Serološki nalazi kod infektivne mononukleoze navedeni su u sljedećoj tablici.

SEROLOŠKI NALAZI NA EBV KOD INFEKTIVNE MONONUKLEOZE (AKUTNA INFEKCIJA)*
+ VCA IgM	± EA
+ VCA IgG	– EBNA IgG

VCA = antigen virusne kapside; EA = rani antigen; EBNA = Epstein–Barrov virusni nuklearni antigen

*Serološki nalazi EBV–a odnose se samo na bolesnike s akutnom infekcijom (0–3 mjeseca).

Dijagnoza infektivne mononukleoze izazvane s EBV manje je sigurna u bolesnika koji su pozitivni na heterofilna antitijela, ali nemaju karakteristične nalaze u razmazu periferne krvi. U tih je bolesnika razumno ponoviti pretragu razmaza periferne krvi nakon nekoliko dana, kako bi se utvrdilo postoji li reaktivna limfocitoza. Ukoliko reaktivna limfocitoza postoji, kliničar može postaviti dijagnozu s većom sigurnošću. Ako reaktivne limfocitoze nema, vjerojatno je test na heterofilna antitijela bio lažno pozitivan. Lažno pozitivan rezultat testa je rijetkost, ali se može naći u oboljelih od rubeole, raka gušterače i leukemije. Druga je mogućnost da je bolesnik možda imao infekciju prije određenog vremena (heterofilna antitijela mogu ostati pozitivna i do 1 godine). U tim slučajevima klinčar može učiniti serološke pretrage na EBV.

Kliničar treba biti svjestan postojanja sindroma nalik infektivnoj mononukleozi, čija klinička slika može oponašati infektivnu mononukleozu izazvanu EBV–om. Uzroci sindroma nalik infektivnoj mononukleozi nabrojani su u sljedećoj tablici.

UZROCI SINDROMA NALIK INFEKTIVNOJ MONONUKLEOZI
CITOMEGALOVIRUS	HEPATITIS (A, B ili C)
TOKSOPLAZMOZA	ADENOVIRUS
AKUTNA INFEKCIJA HIV–om	HUMANI HERPESVIRUS TIPA 6
RUBEOLA

Ove bolesti treba uzeti u obzir kad bolesnik, za kojeg se sumnja da boluje od infektivne mononukleoze, nema serološke nalaze koji idu u prilog dijagnozi (heterofilna antitijela i serologiju na EBV).

Reakcija na lijekove

U bolesnika s limfocitozom treba uvijek razmišljati o lijekovima kao mogućoj etiologiji. Od lijekova koji mogu izazvati limfocitozu najčešće se spominje fenitoin. U bolesnika s limfocitozom uslijed uzimanja fenitoina može se opaziti apsolutna ili relativna limfocitoza. Nisu rijetke ni eozinofilija i neutrofilija.

Hripavac

Većina se akutnih bakterijskih infekcija očituje neutrofilijom. Hripavac, uzrokovan Bordetellom pertussis iznimka je od tog pravila. Pertusis, poznat i kao hripavac, u pravilu se razvija u djece koja nisu cijepljena protiv hripavca.

Infekcija se očituje napadima teškog kašlja i limfocitozom. Opisana je apsolutna limfocitoza, ponekad blizu 60 × 10⁹/L.

Akutna infektivna limfocitoza

Smatra se kako je akutna infektivna limfocitoza, bolest koja prvenstveno pogađa djecu, uzrokovana virusnom infekcijom. Premda neki bolesnici nemaju simptoma, drugi se žale na vrućicu, proljev ili bol u trbuhu. Ako postoje, simptomi obično jenjavaju za nekoliko dana. Broj leukocita je obično jako povišen i može doseći 100 × 10⁹/L, s prevagom limfocita. Razmaz periferne krvi otkriva obilje morfološki zrelih limfocita. Nije rijetkost da limfocitoza traje nekoliko tjedana. U kasnijem stadiju bolesti može se zapaziti eozinofilija.

Postupak s bolesnikom koji ima limfocitozu

U većini slučajeva limfocitoze uzrok je obično očit nakon uzimanja podrobne anamneze i izvršenog fizikalnog pregleda. Prolazna limfocitoza izazvana stresom, koja je akutni odgovor na jaki stres, lako se prepoznaje ako kliničar dobro poznaje stanja koja je uzrokuju. U ta stanja spadaju akutni infarkt miokarda, trauma, zastoj srca, drepanocitna kriza i porođajne komplikacije. Limfocitoza može također nastati nakon opterećenja ili primjene adrenalina. Oba su navedena uzroka obično posve jasna.

Prilično često će klinička slika odgovarati virusnoj infekciji. Virusna limfocitoza u pravilu je povezana s pojavom reaktivnih limfocita. Pojam reaktivni označava promjene limfocita. U mnogim slučajevima virusne infekcije promjene su minorne, a sastoje se od pojačane bazofilije citoplazme ili vidljivog nukleolusa. U drugim slučajevima, reaktivne promjene mogu biti dojmljivije, npr. često kod infektivne mononukleoze. Infektivna mononukleoza se očituje atipičnim limfocitima, od kojih su mnogi veliki. Takvi limfociti često imaju izrazito bazofilnu citoplazmu, veliku centralnu jezgru i nazubljene rubove citoplazme. Međutim, postoje velike razlike u izgledu limfocita u bolesnika s infektivnom mononukleozom. Bolesnicima kod kojih se sumnja na infektivnu mononukleozu treba odrediti heterofilna antitijela. Ako je rezultat negativan treba uraditi serološki test na EBV. Ako rezultati (serologija na EBV + heterofilna antitijela) nisu u skladu sa dijagnozom, treba razmotriti uzroke sindroma sličnog infektivnoj mononukleozi (npr. CMV, HIV, toksoplazmoza, itd.). Daljnja obrada bolesnika s virusnom infekcijom obuhvaća ponavljanje pregleda razmaza periferne krvi za otprilike 3 mjeseca radi dokazivanja povlačenja ranije nađenih abnormalnosti u krvnom razmazu.

Kad dobroćudno stanje (tj. virusna infekcija) nije očito ili se limfocitoza ne može objasniti, kliničar bi trebao razmotriti zloćudne uzroke limfocitoze. Ako razmaz periferne krvi otkrije velike, abnormalne limfocite, nužna je daljnja obrada kako bi se isključila velika granularna limfocitna leukemija. To je oblik ne–Hodgkinova limfoma, maligna bolest bilo T–stanica ili stanica ubojica (natural killer ili NK stanica, op. prev). U svrhu razlikovanja klonskog od reaktivnog bujanja T–stanica može biti potrebno učiniti imunofenotipizaciju, preuređenje gena za T–stanični receptor i citogenetske pretrage. Ekspanzija reaktivnih T–stanica velikih granuliranih limfocita je opisana s virusnom infekcijom (EBV, CMV, HIV) kao i druga stanja.

Druge vrste limfoproliferativnih bolesti mogu se također očitovati limfocitozom. Kod tih bolesti, limfocitoza je obično odraz prisustva limfomskih stanica u perifernoj krvi. Kad je limfocitoza posljedica neoplazme česte su citološke abnormalnosti, ali nisu stalno prisutne. Ove osobite citološke karakteristike često omogućavaju razlikovanje ovih stanja od uzroka reaktivne limfocitoze.

Dva glavna uzroka zloćudne limfocitoze su akutna limfoblastna leukemija (ALL) i kronična limfatična leukemija (KLL).

• Akutna limfoblastna leukemija

Osim leukocitoze s prevagom limfocita, bolesnici s ALL–om u pravilu imaju anemiju i trombocitopeniju. Kod većine dobroćudnih uzroka limfocitoze ostale stanične loze su obično normalnog broja. Ponekad se, međutim, u bolesnika s infektivnom mononukleozom može razviti autoimuna hemolitička anemija. Premda su virusne infekcije povezane s trombocitopenijom, sniženje broja trombocita obično je blago, za razliku od onoga viđenog u ALL–u. Razmaz periferne krvi ima ključnu ulogu u razlikovanju ALL–a od benignih uzroka limfocitoze. Glavni znak ALL–a je postojanje limfoblasta. Postojanje reaktivnih limfocita treba navesti na razmišljanje o dobroćudnim uzrocima limfocitoze. Za konačnu dijagnozu ALL–a potrebno je izvršiti pregled koštane moždine i imunofenotipsku analizu.

• Kronična limfatična leukemija

KLL, drugi zloćudni uzrok limfocitoze, zaslužuje da bude uzet u razmatranje, osobito u starijih osoba. Kao i kod ALL–a, pregled razmaza periferne krvi nužan je za razlikovanje KLL–a od dobroćudnih uzroka limfocitoze. Limfociti u KLL–a su u pravilu “normalnog izgleda”, ali uz njih se mogu naći stanice poput sjene (puknuti veliki limfociti). Postojanje malih limfocita “normalna izgleda” u bolesnika s limfadenopatijom ili splenomegalijom osobito ukazuje na KLL. Imunofenotipizacija limfocita pomoću protočne citometrije ne samo da potvrđuje klonalnost, već razlučuje KLL od ostalih oblika kronične limfoidne leukemije koja se također može očitovati limfocitozom.

Puno podataka o uzroku limfocitoze može se dobiti pregledom razmaza periferne krvi i imunofenotipizacijom limfocita. Aspiracija i biopsija koštane moždine također su od pomoći pri obradi limfocitoze pa bi ih trebalo učiniti u sljedećim situacijama.

• postojanje nezrelih limfocita (limfoblasta) u razmazu periferne krvi
• trajna limfocitoza bez akutne ili subakutne infekcije
• istodobna leukoeritroblastoza (postojanje nezrelih eritrocita i ranih oblika granulocita u razmazu periferne krvi)

Literatura

Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, i sur., Hematology, Basic Principles and Practice, 3. izd., New York, NY: Churchill Livingstone, 2000.

Horwitz CA, “Cractical Approach to Diagnosis of Infectious Mononucleosis”, Postgrad Med, 1979, 65:179–84.

Horwitz CA, Henle W, Henle G, i sur., “Heterophil–Negative Infectious Mononucleosis and Mononucleosis–Like Illnesses: Laboratory Confirmation of 43 Cases”, Am J Med, 1977, 63:947–57.

Jandl JH, Blood, Textbook of Hematology, 2. izd., Boston, MA: Little, Brown and Company, 1996.

Lee GR, Forester J, Lukens J, i sur., Wintrobe’s Clinical Hematology, 10. izd., Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1999.

Peterson L and Foucar K, “Granulocytosis and Granulocytopenia”, Hematology: Clinical and Laboratory Practice, Bick RL, izd. St Louis, Mo: Mosby; 1993, 1137–54.

Peterson L and Hrisinko MA, “Benign Lynphocitosis and Reactive Neutrophilia: Laboratory Features Provide Diagnostic Clues”, Clin Lab Med, 1993, 13:863–77.

Steeper TA, Horwitz CA, Hanson M, i sur., “Heterophil–Negative Mononucleosis–Like Illnesses With Atypical Lymphocitosis in Patients Undergoing Seroconversion to the Human Immunodeficiency Virus”, Am J Clin Pathol, 1988, 89:169–74.