Laboratorijske pretrage u kliničkoj medicini - DIO I: HEMATOLOGIJA

5. NEUTROFILIJA

Neutrofilija je najčešća vrsta leukocitoze. Neutrofilija se definira kao apsolutni broj neutrofila koji prelazi 7,5 × 10⁹/L. Apsolutni broj neutrofila (ABN) se računa uz pomoć formule u sljedećoj tablici.

ABN = ukupni broj leukocita × % neutrofila

gdje se postotak neutrofila odnosi na zrele i nesegmentirane neutrofile. Nesegmentirani neutrofil je pojam koji obuhvaća manje zrele neutrofile koji sadrže nepodijeljenu jezgru. U krvi se nalazi značajno veći broj zrelih neutrofila nego nesegmentiranih neutrofila. Zreli neutrofili poznati su i kao “seg”, zbog svojih segmentiranih jezgara.

Uzroci neutrofilije

Uzroci neutrofilije nabrojani su u sljedećoj tablici.

UZROCI NEUTROFILIJE
INFEKCIJA	HEMATOLOŠKI POREMEĆAJI
Bakterijska	Hemolitična anemija
Gljivična	Mijelodisplastični sindrom
Rikecijska	Reaktivna nakon agranulocitoze
Virusna	Nakon splenektomije†
Parazitska	Mijelomonocitna leukemija
Spirohetna	Reaktivna nakon liječenja megaloblastične anemije
BOLEST VEZIVNOG TKIVA
Vaskulitis	Oporavljanje koštane srži od zatajenja
Reumatoidni artritis	Mijeloproliferativne bolesti
ZLOĆUDNA BOLEST*	Kronična mijeloična leukemija
Želuca	Policitemija vera
Pluća	Esencijalna trombocitoza
Maternice	Agnogena mijeloidna metaplazija
Dojke	Sistemska mastocitoza
Mozga	Hemolitičko–uremički sindrom
Melanom	Reaktivna postneutropenija
Gušterače	Drepanocitna kriza
Bubrega	KEMIJSKI SPOJEVI
Planocelularni karcinom	Trovanje živom
Jetre	Trovanje olovom
Ne–Hodgkinov limfom	Trovanje etilen glikolom
Hodgkinova bolest	Životinjski otrov
Sarkom	METABOLIČKA STANJA
LIJEKOVI	Mliječna acidoza
Kortikosteroidi	Dijabetična ketoacidoza‡
Sve trans retinoične kiseline	Tireotoksikoza
Adrenalin	Cushingov sindrom
Litij	Eklampsija
Faktori rasta (G–CSF, CM–CSF)	Uremija
Klozapin	Giht
Dezmopresin	TKIVNA NEKROZA
TRAUMA	Infarkt miokarda
“Crush” ozljede	Gangrena
Ekstremne temperature	Infarkt pluća
Električni šok	Akutna nekroza jetre
KRONIČNA IDIOPATSKA NEUTROFILIJA	Opekotine
PUŠENJE	Postoperativno

*Zloćudnost izaziva neutrofiliju kad rast tumora nadmaši njegovu krvnu opskrbu, što dovodi do nekroze. Povećano stvaranje faktora rasta od strane tumora može također igrati ulogu. U pravilu, broj leukocita ne prelazi 30 × 10⁹/L, međutim, u nekim slučajevima opisan je i broj leukocita blizu 100 × 10⁹/L.

†Dio stanica iz periferne krvi nalazi se unutar slezene. Nakon splenektomije, stanice koje su inače pohranjene u slezeni oslobađaju se u cirkulaciju pa dolazi do neutrofilije.

‡Dok neutrofilija može biti posljedica same DKA, njezino postojanje treba izazvati pitanje o infekciji ili upalnom poremećaju koji je možda ubrzao DKA.

Kao što je prikazano u gornjoj tablici, uzroci neutrofilije su višestruki. U uobičajenoj kliničkoj praksi mnogi slučajevi neutrofilije su posljedica akutne ili subakutne infekcije. Infekcije, kao i drugi česti uzroci neutrofilije opisani su u tekstu koji slijedi.

Kortikosteroidna terapija

Općenito je poznato da se broj neutrofila često poveća uz kortikosteroidnu terapiju. Kod intravenske primjene, broj leukocita se može povećati već nakon nekoliko sati. Kod peroralne primjene, povećanje se može zamijetiti unutar prvog dana terapije. Ako broj leukocita pređe 20 × 10⁹/L to nije uobičajeno, pa u tom slučaju treba razmotriti druge uzroke osim neutrofilije izazvane kortikosteroidnom terapijom. Osim neutrofilije, diferencijalna krvna slika će otkriti porast apsolutnog broja monocita, ali pad apsolutnog broja eozinofila i limfocita. Važno je znati da kortikosteroidna terapija ne dovodi do skretanja krvne slike ulijevo niti do morfoloških promjena neutrofila (tj. Dohleovih tjelešaca, toksičnih granulacija, vakuolizacije).

Bakterijska infekcija

Postojanje neutrofilije često potiče kliničara na traženje izvora infekcije, jer je infekcija glavni uzrok neutrofilije. Infekcije uzrokovane različitim mikroorganizmima mogu biti povezane s neutrofilijom. Bakterijske infekcije su najčešći uzrok neutrofilije. Broj leukocita u pravilu se kreće od 10–25 × 10⁹ stanica/L. Međutim, neke se bakterijske infekcije (npr. pneumokokna pneumonija) mogu očitovati većim brojem leukocita. Klasično, bolesnik s akutnom bakterijskom infekcijom ima leukocitozu s povećanim postotkom zrelih neutrofila kao i nesegmentiranih neutrofila. Povećanje broja mlađih neutrofila, uključujući i nesegmentirane neutrofile, naziva se pomakom (skretanjem) ulijevo. Neutrofiliju prati smanjenje broja eozinofila.

Međutim, važno je shvatiti kako nisu sve bakterijske infekcije povezane s neutrofilijom. Takve su primjerice tifus, paratifus, bruceloza i sakagija. Osim toga, bakterijske infekcije koje se često očituju neutrofilnom leukocitozom mogu se iskazati i normalnim ili čak niskim brojem leukocita, osobito u starijoj životnoj dobi, kod alkoholizma ili teških infekcija. Zapravo, leukocitoza može izostati u oko 25% bolesnika s akutnom bakterijskom infekcijom. U mnogih od tih bolesnika diferencijalna krvna slika (DKS) može pokazati pomak ulijevo.

Broj leukocita u bolesnika s bakterijskom infekcijom može također imati i prognostičku vrijednost, što pokazuje sljedeća tablica.

BROJ LEUKOCITA LOŠI PROGNOSTIČKI ZNAKOVI
IZOSTANAK LEUKOCITOZE
ZNAČAJNO POVIŠEN BROJ NEUTROFILA
JAKO SNIŽEN BROJ LIMFOCITA
VISOK UDIO NEZRELIH STANICA

Prilikom oporavka od infekcije, kliničar može opaziti nalaze navedene u sljedećoj tablici.

BROJ LEUKOCITA ZNAKOVI OPORAVKA
PROLAZNI PORAST BROJA MONOCITA
POVEĆAN BROJ EOZINOFILA
POVEĆAN BROJ LIMFOCITA
SMANJEN BROJ NEZRELIH STANICA
SMANJEN BROJ NEUTROFILA

Kliničare često zanima broj nesegmentiranih neutrofila u bolesnika za koje se sumnja da imaju akutnu bakterijsku infekciju. Povećanje broja nesegmentiranih neutrofila naziva se skretanje ulijevo. U normalnim su okolnostima gotovo svi neutrofili koji se oslobađaju iz koštane srži segmentirani. Međutim, prilikom stresa ili infekcije koštana srž može u krvotok oslobađati nepotpuno zrele neutrofile kao što su nesegmentirani neutrofili. Važno je shvatiti da skretanje krvne slike ulijevo nije istoznačno akutnoj bakterijskoj infekciji. Uzroci skretanja krvne slike ulijevo su navedeni u sljedećoj tablici.

UZROCI SKRETANJA DKS ULIJEVO
AKUTNA BAKTERIJSKA INFEKCIJA
DRUGE VRSTE INFEKCIJE (uključujući virusne)
OŠTEĆENJE ILI NEKROZA TKIVA
KONVULZIJE
INTOKSIKACIJA
TROVANJE
KOLAGENO VASKULARNA BOLEST
ULOZI (GIHT)
AKUTNO KRVARENJE
HEMOLIZA
LIJEKOVI
MIJELOPROLIFERATIVNA BOLEST
REAKCIJA PREOSJETLJIVOSTI
ZLOĆUDNA BOLEST
METABOLIČKI POREMEĆAJ (uremija, dijabetička ketoacidoza)

Virusna infekcija

Virusna infekcija se može očitovati neutrofilijom, ali je u pravilu prati normalni ili sniženi broj leukocita. U virusnim infekcijama, nalaz neutrofila trebao bi navesti kliničara da razmotri komplikaciju virusne infekcije. Primjeri takvih komplikacija su meningitis u bolesnika s parotitisom (zaušnjaci) i perforacija crijeva u bolesnika s tifusom. Bez obzira na to, nekomplicirane virusne infekcije mogu se ponekad očitovati leukocitozom. Premda je porast broja nesegmentiranih oblika redovito povezan s bakterijskom infekcijom, može se uočiti i uz virusne infekcije.

Ostale infekcije

Kod tuberkuloze je broj leukocita obično normalan, no u rijetkim se slučajevima može uočiti neutrofilija. Gljivične infekcije i infekcije spirohetama također se mogu očitovati neutrofilijom.

Pseudoneutrofilija (fiziološka neutrofilija)

Neutrofili se nalaze na tri mjesta—u koštanoj moždini, perifernoj krvi i ekstravaskularnim prostorima. U koštanoj moždini se neutrofilni prekursori nalaze u mitotičkom i rezervnom bazenu. Neutrofili se otpuštaju u perifernu krv iz rezervnog bazena. Periferna se krv sastoji od cirkulirajućeg i marginalnog bazena. Oni neutrofili koji prianjaju (adheriraju) za male krvne žile smatraju se marginalnim bazenom. Utvrđivanje broja leukocita ne uzima u obzir neutrofile koji se nalaze u marginalnom bazenu. Kao odgovor na različite podražaje, neutrofili iz marginalnog bazena mogu prijeći u cirkulirajući bazen procesom koji zovemo demarginacijom. Kad demarginacija dovede do neutrofilije, kaže se da postoji pseudoneutrofilija. Pseudoneutrofilija, također poznata i kao fiziološka neutrofilija, definira se kao neutrofilija bez povećanog stvaranja granulocita. Podražaji koji dovode do pseudoneutrofilije nabrojani su u sljedećoj tablici.

PODRAŽAJI KOJI DOVODE DO PSEUDONEUTROFILIJE
TJELOVJEŽBA (OPTEREĆENJE)	STRES
BOL	HIPOKSIJA
TRAUMA	PUŠENJE
ADRENALIN	KONVULZIJE

Stanja koja uzrokuju pseudoneutrofiliju obično ne dovode do povećanja broja leukocita koji dva puta prelazi gornju granicu normale. Gore nabrojana stanja nisu obilježena prisutnošću nesegmentiranih oblika ili drugih prekursora neutrofila u perifernoj krvi. Kod pseudoneutrofilije je često povećan broj limfocita i monocita, što pomaže u razlikovanju ove vrste neutrofilije od one uzrokovane infekcijom. Za infekciju je karakteristično smanjenje broja limfocita i monocita.

Postupak s bolesnikom koji ima neutrofiliju

Neutrofilija je najčešći oblik leukocitoze. Zbog toga, obavezuje kliničara da obradi bolesnika koji ima neutrofiliju. Budući da je infekcija najvažniji uzrok neutrofilije, početna obrada se često usmjerava ka traženju uzroka infekcije. Obradu bi trebalo započeti uzimanjem iscrpne anamneze i fizikalnim pregledom, čime se često otkrivaju znakovi izvora infekcije. Znakovi i simptomi osnovne infekcije su često prisutni.

Kad infekcija nije očita, kliničar bi trebao razmotriti druge uzroke neutrofilije. Klinička slika može odgovarati neinfektivnom uzroku neutrofilije. Pregled KKS je osobito važan za otkrivanje uzroka neutrofilije, što je prikazano u sljedećoj tablici.

Nalazi u KKS–u koji mogu uputiti na uzrok neutrofilije

KKS	Stanje
Anemija	Nespecifičan nalaz koji može biti posljedica kronične infekcije / upale, maligniteta, hemolitične anemije ili drugog stanja. Opravdan je pregled razmaza periferne krvi.
Povećan hemoglobin / hematokrit	Mijeloproliferativna bolest, osobito policitemija vera.
Trombocitopenija	Sepsa sa ili bez DIK TTP / HUS
Trombocitoza	Nespecifičan nalaz koji može biti posljedica infekcije, upale ili maligniteta. treba razmišljati o esencijalnoj trombocitozi.
Eritrociti s jezgrom	Infiltrativna bolest koštane srži. Septički šok
Skretanje DKS ulijevo*	Infekcija Mijeloproliferativna bolest Akutna leukemija

*Skretanje DKS ulijevo zbog infekcije se u pravilu očituje povećanjem broja nesegmentiranih neutrofila na razinu koja premašuje 700/µL. Broj nesegmentiranih neutrofila koji prelazi 20% ukupnog broja leukocita je vrlo specifičan za infekciju ili upalnu bolest (specifičnost je 79%). Ponekad se u bolesnika sa infekcijom u razmazu periferne krvi mogu naći metamijelociti. Nezreliji neutrofili, kao što su mijelociti, promijelociti i blasti su neuobičajen nalaz u ovih bolesnika. Njihovo prisustvo bi trebalo nagnati na razmatranje mijeloproliferativne bolesti i akutne leukemije.

Osobito je važno razlikovati reaktivnu od neoplastične neutrofilije. Izraz “reaktivna” koristi se za neutrofiliju koja predstavlja odgovor zdrave koštane moždine na infektivni ili neinfektivni podražaj. Kad je reaktivna neutrofilja jako izražena (broj leukocita >25–30 × 10⁹/L), često se koristi izraz “leukemoidna reakcija”. Kad je broj leukocita povišen do tog stupnja ili težina osnovne bolesti nije razmjerna stupnju povišenja broja leukocita, diferencijalno dijagnostički često dolazi u obzir neoplastična neutrofilija, osobito kronična mijeloična leukemija.

Leukemoidna reakcija može biti ishod mnogih bolesnih stanja uključujući infekciju, krvarenje i traumu. Za razliku od neoplastične neutrofilije, cirkulirajući neutrofili u bolesnika s leukemoidnom reakcijom nisu monoklonskog porijekla. U leukemoidnoj se reakciji povišeni broj leukocita smanjuje liječenjem osnovne bolesti, dok kod kronične mijeloične leukemije postoji progresivno povećavanje broja leukocita.

U sljedećoj tablici prikazane su razlike između reaktivne neutrofilije (uključujući i leukemoidnu reakciju) i kronične mijeloične leukemije, najčešćeg uzroka neoplastične neutrofilije.

Razlikovanje reaktivne neutrofilije od
kronične mijeloične leukemije

	Reaktivna neutrofilija	Kronična mijeloična leukemija (KML)
Broj leukocita*	Obično <25–30 × 109/L	Obično <50 × 109/L
Pomak DKS ulijevo	Relativno zreli neutrofili: mijelociti; metamijelociti, nesegmentirani oblici	Zreli i nezreli neutrofili uključujući i blaste
Bazofilija	(–)	(+)
Broj trombocita†	Različit	Obično povišen
Izgled trombocita	Normalan	Abnormalan (različiti mikromegakariociti)
Eritrociti s jezgrom	(–)	(+)
Vrućica‡	(+)	(–)
Splenomegalija	(–)	(+)
LAP#	Povišen	Snižen
Toksična granula Döhleova tjelešca Citoplazmatske vakuole¶	(+)	(–)
Philadelphia kromosom¶	(–)	(+)
bcr/abl	(–)	(+)

*Katkada, u bolesnika s leukemoidnom reakcijom broj leukocita može biti >30 × 10⁹/L. Broj leukocita >100 × 10⁹/L, međutim, jako ukazuje na neoplastičnu neutrofiliju. Liječenje faktorima rasta također može biti povezano s neutrofilijom tog stupnja.

†Neki slučajevi reaktivne neutrofilije mogu biti povezani s reaktivnom trombocitozom.

‡Vrućica može biti prisutna ako se kronična mijeloična leukemija komplicira infekcijom.

#Leukocitna alkalna fosfataza (LAP) je enzim koji se nalazi unutar neutrofila. Uzroci visokog LAP–a su infekcija, upalna stanja, zloćudne bolesti nehematopoetskog porijekla, stres, oralni kontraceptivi, lijekovi (litij, estrogen, faktori rasta i kortikosteroidi), mijeloproliferativne bolesti (osim KML) i trudnoća. Kronična mijeloična leukemija je u pravilu povezana s visokim LAP–om. Međutim, kad je KML povezana s infekcijom LAP se može povisiti. Povišeni LAP opisan je i u KML koja je napredovala do blastične krize.

¶Toksična granula, Döhleova tjelešca i vakuolizacija citoplazme osobine su reaktivne neutrofilije, obično uslijed upale, traume, infekcije ili izlaganja otrovima. Ove toksične promjene mogu se naći također i u neutrofilima kronične mijeloične leukemije komplicirane infekcijom. Kod nekomplicirane KML, toksične promjene nisu prisutne.

¶Prisutnost Philadelphia kromosoma može se prikazati ili kariotipizacijom (koštana srž) ili fluorescentnom in situ hibridizacijom (FISH, op. prev) (periferna krv). Važno je naglasiti da manji broj bolesnika s KML–om nema Philadelphia kromosom (10%–15%).

Infekcije i upalne promjene koje uzrokuju neutrofiliju obično su povezane s otpuštanjem endogenih steroida. Povišenje kortikosteroida u pravilu dovodi do eozinopenije i bazofilopenije. Prisutnost eozinofila i/ili bazofila jako govori protiv upalnog ili infektivnog uzroka. U tih bolesnika, kliničar treba ozbiljno razmisliti o sljedećem:

• istodobnoj insuficijenciji nadbubrežne žlijezde
• zloćudnoj bolesti povezanoj s lučenjem GM–CSF iz neoplastičnih stanica
• hematološkoj zloćudnoj bolesti (mijeloproliferativnom poremećaju, limfomu, leukemiji povezanoj s eozinofilijom ili mijelodisplastičnom sindromu)

Aspiracija i biopsija koštane moždine u bolesnika s reaktivnom neutrofilijom obično nisu potrebne. Ako se učini, pregled koštane moždine će pokazati granulocitnu hiperplaziju. Aspiraciju i biopsiju koštane moždine treba, međutim, učiniti uvijek kad se sumnja na neoplastičnu neutrofiliju (vidi tablicu iznad). Biopsija koštane moždine može također otkriti nalaze koji odgovaraju drugim zbivanjima u koštanoj moždini, uključujući mijelodisplastični sindrom, akutnu leukemiju, agnogenu mijeloidnu metaplaziju, metastatski karcinom i granulomatoznu infekciju koštane moždine.

Literatura

Ardron MJ, Westengard JC, and Dutcher TF, “Band Neutrophil Counts Are Unnecessary for the Diagnosis of Infection in Patients With Normal Total Leukocyte Counts”, Am J Clin Pathol, 1994, 102:646–9.

Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, i sur., Hematology, Basic Principles and Practice, 3. izd., New York, NY: Churchill Livingstone, 2000.

Jandl JH, Blood, Textbook of Hematology, 2. izd., Boston, MA: Little, Brown and Company, 1996.

Lee GR, Forester J, Lukens J, i sur., Wintrobe’s Clinical Hematology, 10. izd., Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1999.

Peterson L and Foucar K, “Granulocytosis and Granulocytopenia”, Hematology: Clinical and Laboratory Practice, Bick RL, izd. St Louis, Mo: Mosby; 1993, 1137–54.