Laboratorijske pretrage u kliničkoj medicini - DIO I: HEMATOLOGIJA

17. HIPERKOAGULABILNA STANJA

POSTUPAK S BOLESNIKOM KOJI IMA VENSKU TROMBOZU

Postoji niz stanja koja stvaraju sklonost razvoju venske tromboze. Ta stanja se mogu podijeliti na naslijeđena i stečena. Stečeni faktori rizika za vensku trombozu puno su češći od naslijeđenih. Ti su faktori rizika navedeni u sljedećoj tablici.

FAKTORI RIZIKA ZA VENSKU TROMBOZU
STEČENI
TRUDNOĆA
PATOLOŠKA GOJAZNOST
TRAUMA
ZLOĆUDNA BOLEST
IMOBILIZACIJA
ORTOPEDSKE OPERACIJE NA DONJIM UDOVIMA
PUŠENJE
ŽIVOTNA DOB
NEFROTIČKI SINDROM
HEPARINOM IZAZVANA TROMBOCITOPENIJA
HORMONSKO NADOMJESTNO LIJEČENJE
ORALNI KONTRACEPTIVI
SINDROM ANTIFOSFOLIPIDNIH ANTITIJELA
MIJELOPROLIFERATIVNI POREMEĆAJI
HIPERHOMOCISTEINEMIJA
NASLIJEĐENI
REZISTENCIJA NA AKTIVIRANI PROTEIN C
MANJAK ANTITROMBINA III
MANJAK PROTEINA C
MANJAK PROTEINA S
MUTACIJA GENA ZA PROTROMBIN
DISFIBRINOGENEMIJA
HIPERHOMOCISTEINEMIJA
ABNORMALNOSTI TROMBOMODULINA

Budući da su stečeni faktori rizika za vensku trombozu puno češći, treba poduzeti opsežnu obradu kako bi se utvrdilo stanje koje joj pogoduje. Ako uzrok nije očit, kliničar bi trebao razmotriti mogućnost naslijeđenog poremećaja. Naslijeđeni poremećaj bi trebalo tražiti samo ako ne postoje stečeni poremećaji ili ako postoji jedno od sljedećeg:

• tromboza u ranoj životnoj dobi (<45 godina)
• ponavljajuća tromboza
• tromboza u obiteljskoj anamnezi
• tromboza na neuobičajenom mjestu
  (mezenterična, aksilarna, hepatična vena, sagitalni sinus)
• rezistencija na heparin (razmotriti manjak AT III)
• varfarinska nekroza kože (razmotriti manjak proteina C ili S)
  

Kad se sumnja na naslijeđeni uzrok venske tromboze da bi se postavila dijagnoza potrebno je izvršiti odgovarajuće pretrage. Općenito, bolje je pretrage izvoditi nekoliko mjeseci nakon trombotičkog zbivanja. Osim toga, pretrage treba odgoditi sve dok od prestanka liječenja antikoagulansima nisu protekla barem 2 tjedna. Za vrijeme akutne tromboze ili dok bolesnik prima antikoagulanse tumačenje većine ovih pretraga može biti otežano. Međutim, kliničar bi trebao biti svjestan kako se neke od ovih pretraga ipak mogu izvesti, jer na njih ne utječe akutna tromboza niti liječenje antikoagulansima (npr. DNK pretrage za utvrđivanje Leidenskog faktora V ili mutacije protrombinskog gena). Ako s izvođenjem pretraga nije moguće čekati, jedna od klinički raspoloživih mogućnosti je testiranje članova obitelji bez simptoma na onaj naslijeđeni poremećaj na koji se sumnja.

Važno je shvatiti kako značajan broj bolesnika s hiperkoagulabilnim stanjem neće iskazivati očiti uzrok. Kod tih bolesnika vjerojatno postoji nekarakteristična sklonost venskoj trombozi, bilo stečena ili naslijeđena. U ostatku ovog poglavlja razmotrit ćemo podrobnije neke od učestalijih nasljednih poremećaja.

REZISTENCIJA NA AKTIVIRANI PROTEIN C (RAPC)

Protein C je o vitaminu K ovisan faktor koji inaktivira aktivirane faktore V i VIII. Zbog toga, protein C igra važnu ulogu u inhibiciji koagulacije. Rezistencija na aktivirani protein C postoji kad postoji mutacija faktora V koja ga čini otpornim na inaktivaciju. Mutacija dovodi do produžene prokoagulantne aktivnosti faktora V, što bolesnika čini sklonim za razvoj tromboze. Premda je opisan niz različitih mutacija, najčešća se odnosi na faktor V Leiden (>95% slučajeva). Rezistencija na aktivirani protein C je najčešći genetski poremećaj zbog kojega je bolesnik sklon venskoj trombozi. U pacijenata koji imaju mutaciju faktora V Leiden, rizik od venske tromboze se razlikuje ovisno o tome je li bolesnik homozigot ili heterozigot za mutaciju.

Homozigotni pacijenti imaju 80 puta veći rizik, dok heterozigotni mogu imati do 7 puta veći rizik.

Prevalencija

Prevalencija RAPC–a ovisi o proučavanoj populaciji. U bijelaca se prevalencija kreće od 5% do 7%. Prevalencija RAPC–a puno je manja u osoba azijskog ili afričko–američkog porijekla.

Klinička slika

Premda je RAPC povezan sa sklonošću venskoj trombozi, venska tromboembolija se ne razvija u svih bolesnika. Istraživanja su pokazala kako će se u oko 10% bolesnika s RAPC–om razviti venska tromboza tijekom sljedećih 10 godina. Oni u kojih se venska tromboembolija razvije, često imaju i druge faktore rizika (obično češće stečene nego prirođene).

Postavljanje dijagnoze

Postavljanje dijagnoze RAPC–a zasniva se na određivanju PTV–a. Za početak se rutinski odredi PTV. PTV se zatim ponavlja nakon što se dodaje aktivirani protein C (APC). To omogućuje kliničaru izračunavanje sljedećeg omjera:

(PTV + APC) / PTV (bez APC)

Zdrave osobe obično imaju omjer >2,0 dok pacijenti s faktorom V Leiden u pravilu imaju omjer <2,0. Ovaj originalni test zasnovan na PTV–u nije od koristi kod pacijenata koji uzimaju antikoagulanse i kod onih koji imaju produženo PTV zbog drugih koagulacijskih abnormalnosti.

Osjetljivost i specifičnost ovog testa može se povećati ako se bolesnikova plazma razrijedi s plazmom kojoj nedostaje faktor V. Zapravo, istraživanja su pokazala da ovaj modificirani test zasnovan na PTV–u ima osjetljivost i specifičnost blizu 100%. Ovaj modificirani test zasnovan na PTV–u može se izvesti kod bolesnika koji uzimaju antikoagulanse kao i kod onih koji imaju abnormalan PTV zbog drugih koagulacijskih abnormalnosti.

Zlatni standard za otkrivanje mutacije faktora V Leiden je DNK analiza (PCR = lančana reakcija polimeraze). Budući da druge mutacije mogu također uzrokovati RAPC, negativni rezultat DNK analize ne isključuje dijagnozu RAPC–a; isključuje samo postojanje faktora V Leiden.

MANJAK PROTEINA C

Protein C se aktivira vezanjem za kompleks trombomodulin–trombin. Aktivirani protein C inaktivira faktore V i VIII. Zbog toga, protein C igra važnu ulogu u inhibiciji koagulacije. Ishod je da manjak proteina C dovodi do sklonosti bolesnika venskoj trombozi. Genetski manjak proteina C postoji u 0,14% do 0,5% ukupne populacije.

Klinička slika

U oko 50% bolesnika s manjkom proteina C očituje se venska tromboza prije 40. godine života. U većine tih bolesnika tromboza je spontana. Međutim, u gotovo 33% bolesnika može se otkriti i drugi faktor rizika. Pojava kožne nekroze nakon varfarinske terapije trebala bi nagnati na razmišljanje o manjku proteina C. Važno je shvatiti kako bolesnici mogu biti heterozigoti ili homozigoti za manjak proteina C. Manjak proteina C kod homozigota očituje se po rođenju s fulminantnom purpurom i DIK–om.

Postavljanje dijagnoze

Manjak proteina C može se podijeliti u dva tipa. Tip I se odnosi na količinski manjak, kod kojega se stvara premalena količina proteina C koji normalno obavlja svoju funkciju. Tip II je kvalitativni manjak obilježen normalnom razinom proteina C slabe aktivnosti.

Za postavljanje dijagnoze manjka proteina C postoje dvije različite pretrage. Pretraga na antigen određuje količinu proteina C. S druge strane, funkcijska pretraga mjeri aktivnost proteina C. Kod manjka (deficijencije) tipa I, antigena i funkcijska pretraga bit će normalne. Kod manjka tipa II, pretraga na antigen bit će normalna, ali će funkcijska pretraga biti abnormalna. Zbog toga, izvođenje samo pretrage na antigen neće otkriti bolesnike s manjkom tipa II. To je razlog što je funkcijska pretraga test izbora za početak obrade. Ako je ta pretraga abnormalna, može se napraviti pretraga na antigen u cilju razlučivanja manjka tipa I i tipa II.

Rezultat funkcijske pretrage zasnovane na ugrušku ne mora biti točan u bolesnika koji imaju abnormalno vrijeme zgrušavanja zbog povišene razine faktora VIII ili lupus antikoagulansa. No, na kromogenu analizu ne utječu druge koagulacijske abnormalnosti.

Razlučivanje naslijeđenog od stečenog manjka proteina C

Neka stanja obilježena su stečenim a ne naslijeđenim manjkom proteina C. Kliničar treba znati koja su to stanja.

STEČENI MANJAK PROTEINA C: DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
BOLEST JETRE
ORALNI ANTIKOAGULANSI
MANJAK VITAMINA K
NEDAVNA ILI AKTIVNA TROMBOZA
KIRURŠKI ZAHVATI
DISEMINIRANA INTRAVASKULARNA KOAGULACIJA (DIK)
LIJEČENJE L–ASPARAGINAZOM
TEŠKA INFEKCIJA / SEPTIČKI ŠOK
HUS / TTP
ARDS

Kad se tumače nalazi pretrage na C protein, važno je osigurati se kako niti jedno od gore nabrojanih stanja ne postoji. Premda je postojanje stečenog uzroka manjka C proteina obično očito, nužno je napraviti niz pretraga na DIK i testove jetrene funkcije, kako bi se isključilo DIK, odnosno bolest jetre. Ako postoji ijedno od gore nabrojanih stanja, trebalo bi ponoviti pretragu na protein C kad se izliječi osnovni poremećaj.

Mjerenje razine proteina C se ne preporučuje u bolesnika koji uzimaju oralne antikoagulanse. Dok neki smatraju kako se pretraga može učiniti, dijagnostička točnost nije jasna. Ako je neophodno učiniti pretragu u bolesnika koji se liječi varfarinom zbog manjka proteina C, trebalo bi ukinuti oralne antikoagulanse barem 10 dana prije pretrage. Tijekom tog razdoblja bolesnik može primati heparin bez zabrinutosti da će to utjecati na ishod pretrage. Isto tako, radi postavljanja dijagnoze pretragama treba podvrgnuti i članove obitelji.

Razina proteina C može se sniziti nakon trombotskog zbivanja, zbog potrošnje. Neprepoznavanje te važne činjenice može navesti klinčara da pogrešno proglasi kako se kod bolesnika radi o manjku proteina C.

MANJAK PROTEINA S

Valja se prisjetiti kako aktivirani protein C inaktivira faktore V i VIII. Protein S važan je kofaktor proteina C. Nasljedni manjak proteina S nađen je u 0,7% ukupne populacije.

Klinička slika

Manjak proteina S može se podijeliti na heterozigotni i homozigotni oblik. Kao i kod manjka proteina C, homozigotni manjak proteina S iskazuje se ubrzo nakon rođenja fulminantnom purpurom i DIK–om. Oko 50% bolesnika s manjkom proteina S razvit će vensku trombozu prije 45. godine. Kao i kod manjka proteina C i aktivirane rezistencije na protein C, prisutnost još jednog od faktora rizika za trombozu povećava opasnost od trombotičkog zbivanja. Manjak proteina S također treba uzeti u obzir ako se u bolesnika koji uzima varfarin pojavi nekroza kože.

Postavljanje dijagnoze

Dostupne su i antigena i funkcijska pretraga. Kod manjka (deficijencije) tipa I, obje će pretrage biti abnormalne. Kod bolesnika s manjkom tipa II funkcijska pretraga bit će abnormalna, ali će antigena pretraga biti normalna.

Zbog toga se kao izborni test probira u dijagnostici manjka proteina S preporučuje funkcijska pretraga. Ako je funkcijska pretraga abnormalna, treba učiniti antigenu pretragu za razlikovanje manjka tipa I od manjka tipa II. Bolesnici s manjkom tipa II mogu se dalje podijeliti na podtip IIa i IIb prema razini slobodnog i ukupnog proteina S.

Lažno pozitivni rezultati pretrage mogu se dobiti ako se funkcijska pretraga obavlja kod bolesnika s aktiviranom rezistencijom na protein C. Stoga bi bolesnicima za koje se sumnja da imaju manjak proteina S na osnovi funkcijske pretrage, trebali učiniti dodatne pretrage kako bi se isključila dijagnoza aktivirane rezistencije na protein C. No, funkcijske pretrage zasnovane na ugrušku ne moraju biti točne u bolesnika koji imaju abnormalno koagulacijsko vrijeme zbog povišene razine faktora VIII ili lupus antikoagulansa.

Razlučivanje naslijeđenog od stečenog manjka proteina S

Uzroci stečenog manjka proteina S nabrojani su u sljedećoj tablici.

STEČENI UZROCI MANJKA PROTEINA S DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
ORALNI ANTIKOAGULANSI MANJAK VITAMINA K BOLEST JETRE DIABETES MELLITUS ESENCIJALNA TROMBOCITEMIJA AKTIVNA ILI NEDAVNA TROMBOZA KIRURŠKI ZAHVATI DISEMINIRANA INTRAVASKULARNA KOAGULACIJA (DIK) LIJEČENJE L–ASPARAGINAZOM LIJEČENJE ESTROGENIMA Oralni kontraceptivi Nadomjesna terapija Trudnoća HIV NEFROTIČKI SINDROM

Važno je da kliničar bude svjestan stanja koja mogu uzrokovati stečeni manjak proteina S. Premda je postojanje stečenih uzroka manjka proteina S obično očito, kliničar bi trebao napraviti niz pretraga na DIK, odnosno testove jetrene funkcije. Osim toga, trebalo bi učiniti pretragu mokraće kako bi se isključilo nefrotički sindrom. Ako bolesnik ima ijedan od gore navedenih poremećaja, najbolje je pretrage na manjak proteina S učiniti nakon izlječenja osnovne bolesti.

Mjerenje razine proteina S ne preporučuje se kod bolesnika koji primaju oralne antikoagulanse. Dok neki smatraju kako se pretraga može učiniti, dijagnostička točnost nije jasna. Ako je nužno učiniti pretragu kod bolesnika koji se liječi varfarinom zbog manjka proteina C, oralne antikoagulanse treba ukinuti barem 10 dana prije pretrage. Tijekom tog razdoblja bolesnik može primati heparin bez zabrinutosti da će to utjecati na ishod pretrage.

Razina proteina S se može sniziti nakon trombotičkog zbivanja, zbog potrošnje. Neprepoznavanje te važne činjenice može navesti kliničara da pogrešno proglasi kako bolesnik ima manjak proteina S. Međutim, normalna razina ukazuje kako manjak proteina S ne postoji.

MANJAK ANTITROMBINA III

Kao što mu i ime kazuje, antitrombin III inhibira trombin, ali također inhibira i faktore IX, X, XI i XII.

Klinička slika

Manjak antitrombina III može biti homozigotan i heterozigotan. Homozigotni manjak nespojiv je sa životom. Heterozigotni manjak povezan je s povećanom opasnošću od venske tromboze.

Postavljanje dijagnoze

Manjak antitrombina III može biti kvantitativni ili kvalitativni. Kod manjka tipa I, postoje snižene razine antitrombina III koji je normalne aktivnosti. Bolesnici s manjkom tipa II imaju normalne razine antitrombina III čija je aktivnost neodgovarajuća.

Dostupne su i antigena i funkcijska pretraga. Kod manjka tipa I, obje pretrage biti će abnormalne. Kod bolesnika s manjkom tipa II, međutim, funkcijska pretraga bit će abnormalna, ali će antigena pretraga biti normalna. Zbog toga se kao izborni test probira u dijagnostici manjka antitrombina III preporučuje funkcijska pretraga, jer se antigenom pretragom neće otkriti manjak tipa II. Ako je rezultat funkcijske pretrage abnormalan, treba učiniti antigenu pretragu za razlikovanje manjka tipa I od manjka tipa II.

Razlučivanje naslijeđenog od stečenog manjka antitrombina III

Uzroci stečenog manjka antitrombina III nabrojani su u sljedećoj tablici.

STEČENI MANJAK ANTITROMBINA III DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
BOLEST JETRE
AKTIVNA ILI NEDAVNA TROMBOZA
KIRURŠKI ZAHVATI
DISEMINIRANA INTRAVASKULARNA KOAGULACIJA (DIK)
LIJEČENJE L–ASPARAGINAZOM
LIJEČENJE HEPARINOM
NEFROTIČKI SINDROM
LIJEČENJE ESTROGENIMA
Oralni kontraceptivi
Trudnoća

Prije postavljanja dijagnoze nasljednog manjka antitrombina III bitno je isključiti uzroke stečenog manjka antitrombina III. Stečeni su uzroci obično očiti. Bez obzira na to, svakom bolesniku treba učiniti niz pretraga na DIK, testove jetrene funkcije i pretragu mokraće na bjelančevine radi isključivanja DIK–a, jetrene bolesti, odnosno nefrotičkog sindroma.

Liječenje heparinom može dovesti do sniženja razine antitrombina III. Na osnovu rezultata funkcijske pretrage antitrombina III nije moguće razlučiti uzima li bolesnik heparin ili ima nasljedni manjak antitrombina III.

Razina antitrombina III može se mjeriti tijekom uzimanja varfarina uz jedno ograničenje. Kod manjeg broja bolesnika varfarin može zapravo povećati razinu antitrombina III.

MUTACIJA PROTROMBINSKOG GENA (faktor II G20210A)

Kod bolesnika koji imaju mutaciju protrombinskog gena na poziciji 20210 pronađena je povećana opasnost od venske tromboembolije. Jedina pouzdana pretraga za postavljanje dijagnoze mutacije protrombinskog gena je DNK testiranje.

HIPERHOMOCISTEINEMIJA

Povišena razina homocisteina povezana je s povećanom opasnošću od arterijske i venske tromboze. Istraživanja su pokazala kako je povišenje homocisteina jaki, nezavisni čimbenik za aterosklerozu koronarnih arterija, karotida i perifernih žila.

Hiperhomocisteinemija se može naslijediti i steći. Homozigotni manjak enzima koji su sastavni dijelovi metaboličkog puta koji vodi u homocistinuriju, poremećaj je dječje dobi obilježen arterijskom ili venskom trombozom do dobi od 30 godina u otprilike 50% bolesnika. Ti bolesnici imaju mentalnu retardaciju, dislokaciju leće kao i druge poteškoće.

Oko 5% do 15% populacije je homozigotno za termolabilni oblik enzima, 5,10–metilenetetrahidrofolatreduktazu (MTHFR). Ovo stanje, koje je obilježeno povišenom razinom homocisteina, obično je bez simptoma sve do pojave arterijske ili venske tromboze.

Heterozigotni oblici termolabilnog oblika su asimptomatski. Za postavljanje dijagnoze raspoloživi su PCR testovi.

Uzroci stečene hiperhomocisteinemije su nabrojani u sljedećoj tablici.

UZROCI STEČENE HIPERHOMOCISTEINEMIJE
ZATAJENJE BUBREGA
HIPOTIREOZA
ZLOĆUDNA BOLEST
LIJEKOVI
kortikosteroidi
fenitoin
ciklsporin
metotreksat
trimetoprim
niacin
MANJAK VITAMINA
B12
B6
folat
riboflavin

Pretrage započinju određivanjem razine homocisteina natašte. Određivanje natašte se preporučuje, jer uzimanje bjelančevina može povećati razinu homocisteina. Međutim, kliničar treba shvatiti kako se isključivo uobičajenim testiranjem na homocistein natašte, neće otkriti do 40% bolesnika s hiperhomocisteinemijom. Kod tih se bolesnika za postavljanje dijagnoze preporučuje mjerenje razine homocisteina u serumu prije i nakon oralnog opterećenja metioninom.

Literatura

Bertina RM, Koeleman BPC, Koster T i sur., “Mutation in Blood Coagulation Factor V Associated With Resistance to Activated Protein C”, Nature, 1994, 369:64–7.

Comp PC, “Measurement of the Natural Anticoagulant Protein S: How and When”, Am J Clin Pathol, 1991, 92:242–3.

Deitcher SR and Gomes MP, “Hypercoagulable State Testing and Malignancy Screening Following Venous Thromboembolic Events,” Vasc Med, 2003, 8(1):33–46.

De Ronde H and Bertina RM, “Laboratory Diagnosis of APC Resistance: A Critical Evaluation of the Test and the Development of Diagnostic Criteria”, Thromb Haemost, 1994, 72:880–6.

Hirsh J, “Congenital Anthitrombin III Deficiency: Incidence and Clinical Features”, Am J Med, 1989, 87:34–8.

Jennings I and Cooper P, “Screening for Thrombophilia: A Laboratory Perspective,” Br J Biomed Sci, 2003, 60(1):39–51.

Key NS and McGlennen RC, “Hyperhomocyst(e)inemia and Thrombophilia,” Arch Pathol Lab Med, 2002, 126(11):1367–75.

Lee R and Frenkel EP, “Hyperhomocysteinemia and Thrombosis,” Hematol Oncol Clin North Am, 2003, 17(1):85–102.

 Marlar RA and Adcock DM, “Clinical Evaluation of Protein C: A Comparative Review of Antigenic and Functional Assays,” Hum Pathol, 1989, 20(11):1040–7 (review).

Nicolaes GA and Dahlback B, “Activated Protein C Resistance (FV(Leiden)) and thrombosis: Factor V Mutations Causing Hypercoagulable States,” Hematol Oncol Clin North Am, 2003, 17(1):37–61, vi.

Rees MM and Rodgers GM, “Homocysteinemia: Association of a Metabolic Disorder With Vascular Disease and Thrombosis,” Thromb Res, 1993, 71(5):337–59 (review).

Rodgers GM and Chandler WL, “Laboratory and Clinical Aspects of Inherited Thrombotic Disorders,” Am J Hematol, 1992, 41(2):113–22 (review).

Ueland PM, Refsum H, Stabler SP, et al, “Total Homocysteine in Plasma or Serum: Methods and Clinical Applications,” Clin Chem, 1993, 39(9):1764–79 (review).

Van Cott EM, Soderberg BL, and Laposata M, “Activated Protein C Resistance, the Factor V Leiden Mutation, and a Laboratory Testing Algorithm,” Arch Pathol Lab Med, 2002, 126(5):577–82.

Van Cott EM, Soderberg BL, and Laposata M, “Hypercoagulability Test Strategies in the Protein C and Protein S Pathway,” Clin Lab Med, 2002, 22(2):391–403.